Nelle fasi iniziali il tumore dello stomaco può essere completamente asintomatico oppure provocare disturbi poco specifici, facilmente attribuibili a gastrite, reflusso o altre patologie digestive. I sintomi possono comprendere dolore o fastidio nella parte superiore dell'addome, difficoltà o senso di pienezza dopo i pasti, perdita di appetito, nausea, vomito, dimagrimento non intenzionale, anemia e sanguinamento digestivo. Le neoplasie più avanzate possono determinare un restringimento dell'uscita gastrica con vomito e difficoltà al passaggio degli alimenti oppure provocare sanguinamento acuto o cronico. La presenza di sintomi persistenti, soprattutto quando associati a perdita di peso, anemia o sanguinamento, richiede un adeguato approfondimento diagnostico.

La gastroscopia con biopsie rappresenta l'esame fondamentale per la diagnosi delle principali neoplasie della mucosa gastrica. Permette di visualizzare direttamente lo stomaco, identificare la lesione e prelevare campioni di tessuto da sottoporre all'esame istologico. In caso di adenocarcinoma, l'esame istologico definisce il tipo di tumore e fornisce importanti informazioni prognostiche. Quando viene diagnosticato un carcinoma gastrico sono generalmente necessari ulteriori esami per stabilire l'estensione della malattia, che possono comprendere TC del torace e dell'addome-pelvi, ecoendoscopia in casi selezionati e, in particolari situazioni, PET-TC o laparoscopia diagnostica. La stadiazione è essenziale per stabilire se il tumore sia localizzato, localmente avanzato o metastatico e per definire il percorso terapeutico.

L'adenocarcinoma gastrico può svilupparsi in diverse regioni dello stomaco e può infiltrare progressivamente la parete gastrica, raggiungere i linfonodi regionali e, nelle forme più avanzate, diffondersi ad altri organi o al peritoneo. Quando il tumore è molto superficiale e presenta caratteristiche favorevoli, in pazienti selezionati può essere possibile un trattamento endoscopico, attraverso la resezione della lesione durante la gastroscopia. Questa possibilità riguarda soprattutto alcune forme precoci e non rappresenta il trattamento della maggior parte dei tumori gastrici infiltranti.
Nei tumori non trattabili endoscopicamente e localizzati o localmente avanzati, il trattamento con intento curativo prevede generalmente la resezione chirurgica dello stomaco associata alla linfadenectomia, secondo la sede e l'estensione della neoplasia. A seconda della localizzazione può essere eseguita una gastrectomia distale, prossimale o totale. L'intervento viene pianificato in modo da ottenere una resezione oncologicamente completa, cercando contemporaneamente di preservare quanto più possibile la funzione digestiva. Quando le condizioni anatomiche e oncologiche lo consentono, la chirurgia può essere eseguita con approccio laparoscopico o robotico.
Nelle forme localmente avanzate l'intervento chirurgico viene spesso inserito all'interno di un percorso multimodale, che può comprendere la somministrazione di chemioterapia prima e dopo l'intervento. La terapia preoperatoria ha l'obiettivo di ridurre il rischio di recidiva, trattare precocemente eventuali micrometastasi non evidenziabili dagli esami radiologici e, in alcuni casi, ridurre l'estensione della malattia prima della chirurgia. Dopo la resezione, l'esame istologico definitivo permette di valutare la profondità di infiltrazione, il numero e il coinvolgimento dei linfonodi e i margini chirurgici, fornendo le informazioni necessarie per completare la stadiazione e definire eventuali ulteriori trattamenti.
Nei tumori gastrici metastatici o non resecabili, la chirurgia non rappresenta generalmente il trattamento principale e viene valutata soltanto in situazioni selezionate o per il trattamento di complicanze. Il trattamento è prevalentemente sistemico e può comprendere chemioterapia, immunoterapia e farmaci a bersaglio molecolare. La caratterizzazione biologica del tumore assume in questo contesto un'importanza fondamentale: possono essere valutati, tra gli altri, lo stato HER2, PD-L1, MSI/dMMR e CLDN18.2, perché la presenza di specifiche caratteristiche molecolari può consentire l'utilizzo di trattamenti mirati. Nei pazienti con malattia avanzata possono quindi essere utilizzate combinazioni di chemioterapia e immunoterapia o terapie biologiche selezionate in base al profilo della neoplasia.

Un gruppo distinto è rappresentato dai tumori stromali gastrointestinali (GIST), neoplasie mesenchimali che possono svilupparsi nella parete dello stomaco e rappresentano una delle sedi più frequenti dei GIST. Questi tumori originano generalmente dagli strati profondi della parete e possono crescere verso l'interno dello stomaco oppure verso la cavità addominale. Possono manifestarsi con sanguinamento, anemia, dolore, senso di massa o, più raramente, occlusione, ma le forme di piccole dimensioni possono essere scoperte casualmente durante una gastroscopia o un esame radiologico. Il comportamento dei GIST è molto variabile: alcuni rimangono a lungo indolenti, mentre altri presentano un rischio elevato di recidiva o metastasi.
La diagnosi dei GIST gastrici si basa sull'integrazione tra gastroscopia, ecoendoscopia, esami radiologici e, quando necessario, biopsia. L'esame istologico e immunoistochimico permette di distinguere il GIST da altre lesioni della parete gastrica, mentre la caratterizzazione molecolare, in particolare delle alterazioni di KIT e PDGFRA, è importante per definire la prognosi e prevedere la risposta alle terapie farmacologiche. Tra i principali fattori che determinano il rischio di comportamento aggressivo vi sono le dimensioni del tumore, la sede, l'indice mitotico e l'eventuale rottura della neoplasia.
Nei GIST gastrici localizzati e resecabili, il trattamento principale è rappresentato dalla chirurgia, con l'obiettivo di asportare completamente il tumore evitando la sua rottura. A differenza dell'adenocarcinoma gastrico, non è generalmente necessaria una gastrectomia ampia né una linfadenectomia sistematica, perché le metastasi ai linfonodi sono rare. Quando tecnicamente possibile, molti GIST gastrici possono essere trattati mediante una resezione locale o a cuneo, preservando la maggior parte dello stomaco e utilizzando, in casi selezionati, tecniche laparoscopiche o robotiche.
Nei GIST di grandi dimensioni o situati in una posizione nella quale una resezione primaria comporterebbe un intervento eccessivamente demolitivo può essere indicata una terapia neoadiuvante con imatinib, quando il tumore presenta una mutazione sensibile al farmaco. La riduzione delle dimensioni della neoplasia può rendere successivamente possibile una resezione più limitata e consentire di preservare maggiormente la funzione gastrica. Nei GIST ad alto rischio di recidiva può inoltre essere indicata una terapia adiuvante con imatinib dopo l'intervento. Nei tumori metastatici o non resecabili, gli inibitori delle tirosin-chinasi rappresentano il principale trattamento e comprendono, in base al profilo molecolare e alla risposta, imatinib, sunitinib, regorafenib, ripretinib e, per specifiche mutazioni di PDGFRA, avapritinib.

Un'altra categoria importante è rappresentata dai linfomi gastrici, che derivano dal tessuto linfatico presente nella parete dello stomaco. I principali sono il linfoma MALT e il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), ma possono essere presenti anche altri sottotipi. Il comportamento e il trattamento sono completamente differenti rispetto all'adenocarcinoma. Il linfoma MALT gastrico è spesso associato all'infezione da Helicobacter pylori e, nelle forme iniziali correlate all'infezione, l'eradicazione del batterio può determinare la regressione del linfoma. Le forme che non rispondono all'eradicazione o quelle più avanzate possono richiedere radioterapia o trattamenti sistemici specifici. I linfomi gastrici aggressivi, come il DLBCL, vengono invece generalmente trattati con immunochemioterapia e non con gastrectomia come trattamento iniziale. La diagnosi richiede biopsie gastriche adeguate e la successiva caratterizzazione ematopatologica della neoplasia.
Tra le altre neoplasie dello stomaco vi sono i tumori neuroendocrini gastrici (NET). Sono tumori che originano dalle cellule neuroendocrine della mucosa gastrica e comprendono forme biologicamente differenti. Alcuni NET sono associati a condizioni caratterizzate da aumentata produzione di gastrina, come la gastrite atrofica autoimmune, mentre altri possono essere sporadici e presentare un comportamento più aggressivo. La valutazione comprende gastroscopia con biopsia, esami ematici selezionati e, nei casi indicati, metodiche di imaging funzionale. Il trattamento dipende soprattutto dalle dimensioni, dal numero delle lesioni, dal grado proliferativo, dalla profondità di infiltrazione e dalla presenza di metastasi. Le piccole lesioni a basso rischio possono essere trattate endoscopicamente, mentre le forme più grandi o aggressive possono richiedere chirurgia e, nelle forme avanzate, terapie sistemiche specifiche.

Lo stomaco può essere inoltre sede di lesioni e tumori benigni, che nella maggior parte dei casi non rappresentano una condizione pericolosa ma possono richiedere trattamento o sorveglianza in base alle loro caratteristiche. Tra le lesioni più comuni vi sono polipi iperplastici, adenomi, lipomi, leiomiomi e altre lesioni mesenchimali. Alcune lesioni, pur essendo inizialmente benigne, possono presentare un rischio di trasformazione neoplastica o essere associate a condizioni della mucosa che aumentano il rischio di carcinoma. Per questo motivo la gestione non deve basarsi esclusivamente sull'aspetto macroscopico, ma deve tenere conto delle dimensioni, della sede, dell'aspetto endoscopico e soprattutto dell'esame istologico. I polipi gastrici possono essere semplicemente controllati oppure rimossi endoscopicamente quando presentano dimensioni o caratteristiche che ne rendono opportuna l'asportazione.

La chirurgia delle neoplasie gastriche viene quindi personalizzata in base al tipo di tumore. Nell'adenocarcinoma può essere necessaria una gastrectomia parziale o totale con linfadenectomia, mentre nei GIST è spesso sufficiente una resezione locale del tumore senza asportazione estesa dello stomaco. Alcuni NET e lesioni benigne possono essere trattati per via endoscopica, mentre i linfomi vengono generalmente trattati principalmente con terapie mediche. Nei casi in cui sia necessario asportare una parte o tutto lo stomaco, la ricostruzione viene eseguita ristabilendo la continuità del tratto digestivo con tecniche chirurgiche appropriate. L'approccio laparoscopico o robotico può essere utilizzato in pazienti selezionati, con l'obiettivo di ridurre il trauma chirurgico e favorire un recupero più rapido.

Dopo il trattamento è necessario un programma di follow-up personalizzato, che varia considerevolmente in base al tipo di neoplasia. Nei pazienti trattati per adenocarcinoma possono essere indicati controlli clinici, esami ematici, TC e gastroscopia secondo lo stadio e il percorso terapeutico. I GIST richiedono una sorveglianza radiologica calibrata sul rischio di recidiva, mentre i NET possono necessitare di controlli prolungati nel tempo. Anche dopo il trattamento di una lesione benigna può essere indicata una sorveglianza endoscopica, soprattutto quando esiste un rischio di nuove lesioni o di trasformazione.

La prognosi dei tumori dello stomaco è estremamente variabile e dipende dal tipo istologico, dalla profondità di infiltrazione, dall'eventuale interessamento linfonodale o metastatico e dalle caratteristiche biologiche della neoplasia. Le forme diagnosticate precocemente possono spesso essere trattate con intento curativo e, in casi selezionati, anche con procedure endoscopiche meno invasive. Al contrario, le forme localmente avanzate o metastatiche richiedono trattamenti più complessi e personalizzati. I progressi nella chirurgia mini-invasiva, nella diagnosi molecolare, nell'immunoterapia e nelle terapie a bersaglio molecolare hanno inoltre ampliato le possibilità terapeutiche, soprattutto nelle forme avanzate di adenocarcinoma e nei GIST.

La comparsa di dolore o disturbi gastrici persistenti, difficoltà a mangiare, senso di sazietà precoce, vomito ricorrente, perdita di peso non intenzionale, anemia o sanguinamento digestivo deve essere valutata dal medico, soprattutto quando i sintomi sono nuovi o progressivi. Molti di questi disturbi possono essere dovuti a patologie benigne, ma la loro persistenza rende opportuno un approfondimento. La diagnosi precoce permette infatti, quando possibile, di identificare le neoplasie in una fase nella quale possono essere trattate con maggiore efficacia e, per alcune forme, con procedure meno invasive.