La defecazione ostruita può essere provocata sia da cause funzionali sia da cause organiche.
Normalmente la defecazione avviene grazie alla complessa e fine coordinazione tra il colon che trasporta le feci fino al retto, la componente anorettale che mette in atto i meccanismi di fuoriuscita delle feci dal retto, la muscolatura striata del pavimento pelvico che facilita con contrazioni e rilasciamenti l’attività espulsiva del retto ed il transito anale. Nel caso che la muscolatura del pavimento pelvico sia incoordinata, contraendosi piuttosto che rilasciandosi, si realizza, per la compressione esercitata sul canale anale, un ostacolo alla fuoriuscita delle feci. Tale condizione è denominata dissinergia del pavimento pelvico configurando una causa iniziale e scatenante della SDO.
In generale tutte le patologie, benigne e non, che si realizzano nel canale anale e nel retto, possono di per sé ostacolare il transito delle feci, interferendo meccanicamente con il loro passaggio. L’ostruzione defecatoria in questi contesti è l’effetto di un qualcosa che distorce il lume del retto e/o del canale anale, riducendone oggettivamente il calibro in alcuni casi. Le patologie tipiche e caratterizzanti la SDO nello specifico sono l’evoluzione temporale della dissinergia del pavimento pelvico. L’invaginazione rettale, il prolasso mucoso del retto, il rettocele, la sindrome del perineo discendente, la sindrome dell’ulcera solitaria del retto, hanno tutti alla base l’incoordinazione dissinergica defecatoria che con gli anni, in presenza di specifici fattori, ha provocato particolari modifiche strutturali della parete del retto. 

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Prolasso mucoso del retto e invaginazione rettale

Nel prolasso mucoso del retto e nell’nvaginazione rettale (anche detto prolasso rettale interno) si viene a creare una discesa della mucosa rettale (prolasso mucoso) o un ripiegamento su se stesso dell’intera parete rettale (invaginazione) formando così una struttura a “telescopio” che riduce il calibro effettivo del retto provocando l’ostruzione. Alla defecazione e in particolare agli atti di pressione, tale discesa della mucosa o della parete si accentua ulteriormente restringendo fortemente il lume rettale permettendo il passaggio e l’evacuazione solo di parte delle feci presenti nel retto. L’altra parte delle feci invece resta intrappolata al di sopra del prolasso e tenderà a scenderne al di sotto solo successivamente creando un nuovo stimolo evacuatorio che costringerà il soggetto a recarsi di nuovo alla toilet. Si configura così una evacuazione frazionata che può ripetersi numerose volte durante la giornata, lasciando costantemente la sensazione di peso anale e di incompleto svuotamento.

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Rettocele

Nel caso del rettocele, invece, l’alterazione del setto retto-vaginale predispone alla protrusione della parete anteriore del retto verso la parete posteriore della vagina in presenza di un’ostacolata defecazione. Si viene a creare quindi una tasca di parete rettale che sporge in avanti e accoglie una certa quantità di feci che non viene espulsa, rimanendo nel retto e provocando sensazione di incompleto svuotamento con senso di peso vaginale, sforzo eccessivo durante la defecazione nel tentativo di espellerle, necessità di manovre manuali endovaginali per rimuovere il contenuto del rettocele, tutti sintomi che sono tipici della defecazione ostruita.

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Ulcera solitaria del retto

L’ulcera solitaria del retto, cosiddetta erroneamente visto le lesioni possono essere multiple, è la presenza di una lesione della parete anteriore del retto di tipo ulcerativo che provoca sanguinamento e perdite di muco. L'ipotesi più accreditata per la formazione dell’ulcera è quella di un trauma della parete rettale in presenza di un prolasso rettale interno e ripetuti sforzi durante la defecazione. Tutti i pazienti riferiscono infatti spinte intense e prolungate. La causa andrebbe quindi ricercata in una eccessiva attività del muscolo puborettale in presenza di elevate pressioni d'evacuazione con traumatismo locale della mucosa rettale. Le elevate pressioni necessarie per produrre le alterazioni istologiche descritte giustificano la comparsa di questa alterazione soprattutto nelle persone giovani dove maggiore è l'intensità dell'attività muscolare.

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Enterocele e Sigmoidocele

La causa ostruttiva del retto come visto finora può essere ricercata all’interno di se stesso ma può anche generarsi dall’esterno.

L’enterocele è costituito dalla discesa abnorme del pacchetto delle anse dell’intestino tenue e del sigma (sigmoidocele) verso la pelvi durante gli sforzi pressori dell’evacuazione. La pelvi contiene, oltre al retto anche l’utero e la vescica e da essi ne è riempita, quindi normalmente l’intestino tenue non può discendere all’interno di essa. Nei casi di rimozione dell’utero o di prolassi avanzati di utero e vescica (sindrome del perineo discendente) si viene a creare dello spazio all’interno della pelvi che durante l’evacuazione può essere occupato dall’intestino tenue o dal sigma che a loro volta danno origine ad una compressione dall’esterno del retto impedendo la progressione fisiologica delle feci verso e provocando il loro intrappolamento nelle porzioni superiori del retto generando così un incompleto svuotamento rettale.

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Sindrome del perineo discendente

Affinché l’atto della defecazione funzioni bene sono molte le strutture anatomiche e funzionali che devono interagire tra di loro e ciò comprende una sinergia funzionale dell’intera pelvi e delle strutture contenute in essa. La pelvi è costituita dal bacino osseo che crea una cavità a forma di ciotola che in alto è in diretta comunicazione con la cavità addominale e in basso è chiusa da una struttura fibromuscolare piatta che rappresenta il pavimento pelvico. Il pavimento pelvico è costituito dai fasci muscolari del muscolo ilio-coccigeo, ischio-coccigeo e pubo-coccigeo a costituire l’elevatore dell’ano. Le fibre si discostano tra di loro sulla linea mediana a costituire tre aperture che sono lo jato uretrale, lo jato vaginale e lo jato anale che rispettivamente consentono il passaggio di uretra, vagina e ano. Un ulteriore muscolo, il pubo-rettale, posizionato al di sopra a forma di fionda entra nella costituzione dello sfintere anale esterno. Il pavimento muscolare è rivestito superiormente da una fascia fibrosa sottile con diramazione agli organi contenuti nella pelvi. L’innervazione del pavimento pelvico proviene dalle radici S2-S4.

Il pavimento pelvico si tende tra le strutture ossee e sostiene gli organi che sono inoltre sospesi al cingolo pelvico superiormente. Possiede una certa mobilità e discende nelle sue fasi dinamiche (durante la defecazione, la minzione, il parto e le attività fisiche) di pochi centimetri. Una perdita di tono e di struttura può provocare un abbassamento eccessivo del pavimento e quindi la successiva disfunzione degli organi pelvici. Questa perdita di tono può avere cause naturali dovute al fisiologico invecchiamento con ipotonia muscolare e degenerazione nervosa con un’accelerazione dopo la menopausa. Altre cause sono le gravidanze e i parti (soprattutto i traumi da parto che ne inficiano la struttura morfologica) ma anche la stipsi cronica e interventi chirurgici sia pelvici che addominali ma soprattutto a livello ano-rettale.

Ne consegue che nei casi avanzati si possono evidenziare prolassi vescicali, uterini e rettali con successivo peggioramento anche della funzione urinaria nel senso di incontinenza o ritenzione urinaria con ristagno. Rappresentando spesso la fase avanzata della SDO può accentuare le difficoltà dell’evacuazione fecale ma anche generale incontinenza fecale.

I trattamenti possono essere di varia natura, anche chirurgica, ma di certo la fisioterapia del pavimento pelvico per rinforzarne le strutture sia in via preventiva che terapeutica e il bio-feedback per migliorarne il movimento rivestono un ruolo fondamentale

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La presenza dei sintomi tipici da defecazione ostruita necessita di una valutazione specialistica coloproctologica al fine di individuare le cause e suggerire un adeguato trattamento terapeutico. A tal scopo la diagnosi si avvale di metodiche diagnostiche morfologiche e funzionali. Preliminare in ogni caso è la valutazione endoscopica con una colonscopia che individui od escluda patologia infiammatoria o neoplastica del colon–retto. Solo in caso di negatività endoscopica si procederà nell’iter diagnostico. La valutazione morfologica è necessaria per identificare le alterazioni anatomiche anorettali concomitanti alla defecazione ostruita. Le principali tecniche diagnostiche sono la defecografia (incluse le varianti di colpo-cisto-defecografia e defeco-RMN) e l’ecografia perineale.
La valutazione funzionale con manometria anorettale ed i test neurofisiologici anali individua le alterazioni fisiopatologiche funzionali associate con la defecazione ostruita. In linea di massima, dopo l’insuccesso della terapia medico-conservativa, il trattamento di prima linea della defecazione ostruita è la riabilitazione. Soltanto dopo il suo fallimento o di fronte a casi con eclatanti patologie organiche è percorribile il sentiero della correzione chirurgica.

A sottolineare la complessità delle defecazione ostruita vi è la considerazione che allo stato attuale non esiste una tecnica chirurgica da utilizzare in tutti i casi e da considerare come gold standard. Ogni patologia (invaginazione retto-anale, rettocele, enterocele, prolasso mucoso del retto) ha delle peculiarità anatomo-patologiche che la tecnica chirurgica dovrebbe correggere.
Questo spiega perché siano proposte molte tipologie di interventi chirurgici. In linea di massima le procedure chirurgiche sono suddivisibili in tecniche condotte per via trans-vaginale, per via trans-anale, per via addominale. Le tecniche trans-vaginali, preferite in ambito ginecologico, prevedono la ricostruzione dei difetti muscolo-fasciali e l’utilizzo di protesi. Le tecniche trans-anali (STARR, intervento di Delorme) mirano all’eliminazione della lesione anatomo-patologica presente nel retto. Le tecniche addominali, grazie alla laparoscopia, ricostruiscono con l’uso di protesi i piani anatomici di sostegno dei visceri pelvici, riposizionandoli correttamente. In ogni modo la scelta dell’intervento chirurgico si differenzia da caso a caso: è auspicabile quindi che l’intervento, vista la complessità del tema, sia condotto in strutture dedicate alla coloproctologia.

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